يُعد التأمين الصحي الشامل أحد أهم مشروعات الإصلاح الصحي في مصر، حيث يهدف إلى توفير خدمة طبية متكاملة بجودة عالية لجميع المواطنين دون تمييز. ومن أبرز المزايا التي يوفرها النظام الجديد، حرية المستفيد في اختيار مقدم الخدمة سواء من القطاع الحكومي أو الخاص، طالما كان متعاقدًا مع الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل. وأكدت مى فريد، المدير التنفيذي للهيئة، أن هذا الحق مكفول لجميع المنتفعين بالمحافظات التي طُبق بها النظام، بما يعزز المنافسة بين مقدمي الخدمات ويرفع مستوى الرعاية الصحية المقدمة. ويأتي ذلك في إطار سعي الدولة لتقديم خدمات صحية أكثر كفاءة، مع ضمان سهولة الوصول إليها واحترام رغبات المستفيدين. في هذا التقرير نستعرض تفاصيل آلية اختيار مقدم الخدمة، ودور منافذ خدمة المستفيدين، وخطوات الحصول على الإحالة الطبية، مع توضيح ما يجب فعله حال عدم توافر الخدمة.
حق المستفيد في اختيار مقدم الخدمة
يمنح نظام التأمين الصحي الشامل المستفيد حرية كاملة في اختيار مقدم الخدمة الطبية من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة. ويشمل ذلك المستشفيات والمراكز الطبية التابعة للقطاع الحكومي أو الخاص على حد سواء. ويأتي هذا التوجه لدعم مبدأ حرية الاختيار وتحسين جودة الخدمات من خلال إتاحة بدائل متعددة أمام المنتفع. كما يساهم هذا النظام في تقليل الضغط على المنشآت الحكومية، وإشراك القطاع الخاص بشكل منظم في تقديم الرعاية الصحية، بما يحقق مصلحة المستفيد في المقام الأول.
دور منافذ خدمة المستفيدين في الاختيار
تلعب منافذ خدمة المستفيدين دورًا محوريًا في مساعدة المنتفعين داخل منظومة التأمين الصحي الشامل. حيث يتوجه المستفيد إلى منفذ خدمة المستفيدين التابع للهيئة العامة والموجود داخل وحدة أو مركز الرعاية الأولية، للحصول على الدعم اللازم في اختيار مقدم الخدمة المناسب. ويقوم الموظفون بتوضيح قائمة الجهات المتعاقدة، وشرح الإجراءات المطلوبة، بما يضمن حصول المستفيد على الخدمة بسهولة ووضوح، دون تعقيد أو مشقة.
الرعاية الأولية بوابة الدخول للنظام
تُعد وحدات ومراكز الرعاية الأولية نقطة البداية الأساسية للحصول على خدمات التأمين الصحي الشامل. فبعد الكشف عند طبيب الرعاية الأولية التابع له المنتفع، يتم تقييم الحالة الصحية بشكل مبدئي. وفي حال الحاجة إلى تدخل تخصصي، يقوم الطبيب بتحويل المستفيد إلى طبيب أخصائي أو استشاري، أو يطلب إجراء فحوصات وتحاليل وأشعة. ويضمن هذا النظام تنظيم مسار العلاج، وتقديم خدمة طبية متكاملة وفقًا للحالة الصحية.
حرية الاختيار بين الحكومي والخاص
أكدت الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل أن للمستفيد الحق في الاختيار بين مقدمي الخدمات الحكوميين أو الخاصين المتعاقدين مع النظام. ويعزز ذلك شعور المنتفع بالثقة والرضا، حيث يمكنه اختيار الجهة التي يراها الأنسب من حيث الجودة أو الموقع أو التخصص. كما يشجع هذا التوجه مقدمي الخدمات على تحسين أدائهم للحفاظ على ثقة المستفيدين واستمرار التعاقد مع الهيئة.
الإجراءات المتبعة عند عدم توافر الخدمة
في حال عدم توافر الخدمة العلاجية الموصي بها من الطبيب المعالج، أو توقفها بشكل مؤقت، يتعين على المستفيد التوجه فورًا إلى موظف خدمة المستفيدين التابع للهيئة. ويتواجد هؤلاء الموظفون داخل وحدات ومراكز الرعاية الأولية أو المستشفيات، بالإضافة إلى منافذ خدمة المستفيدين المنتشرة داخل المحافظة. ويهدف ذلك إلى توفير بديل مناسب سريعًا، وضمان عدم تأثر خطة العلاج.
وسائل التواصل والدعم للمستفيدين
حرصت الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل على توفير قنوات تواصل متعددة لدعم المستفيدين والرد على استفساراتهم. ويمكن للمواطنين الاتصال على الخط الساخن 15344 للحصول على المعلومات أو تقديم الشكاوى. كما تسهم هذه القنوات في تعزيز الشفافية، وسرعة حل المشكلات، وضمان حصول المستفيد على حقه الكامل في الرعاية الصحية ضمن منظومة التأمين الصحي الشامل.
الأسئلة الشائعة
هل يحق للمستفيد اختيار مستشفى خاص؟
نعم، بشرط أن يكون المستشفى متعاقدًا مع الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل.
أين أبدأ للحصول على الخدمة؟
من خلال وحدة أو مركز الرعاية الأولية التابع لك.
من يساعدني في اختيار مقدم الخدمة؟
موظفو خدمة المستفيدين داخل الوحدات والمراكز الصحية.
ماذا أفعل إذا لم تتوفر الخدمة المطلوبة؟
التوجه إلى منفذ خدمة المستفيدين أو الاتصال على 15344.
هل الاختيار بين الحكومي والخاص متاح للجميع؟
نعم، لجميع المستفيدين بالمحافظات المطبق بها النظام.